Medicina funcional integrativa e medicina baseada em evidências: como as duas se somam

Duas pessoas recebem o mesmo diagnóstico e seguem a mesma conduta, validada pela ciência. Uma melhora. A outra não. Isso acontece todo dia, em todo consultório, e a explicação não é que a ciência esteja errada. É que ela foi construída para responder o que funciona melhor para a maioria das pessoas, e quem senta na cadeira do consultório é sempre uma pessoa só.

A medicina funcional integrativa que eu pratico começa onde toda medicina séria começa, na evidência científica. A diferença não está na fonte, está na pergunta seguinte: o que fazer quando a pessoa na frente do médico não é a média do estudo.

O que a medicina baseada em evidências resolveu

Antes de existir um método para organizar a ciência, a conduta médica se apoiava muito na experiência pessoal de quem atendia. Dava certo às vezes. Outras vezes, tratamentos inúteis ou perigosos duravam décadas porque ninguém tinha como comparar.

A medicina baseada em evidências organizou isso. Ela criou uma hierarquia: um relato de caso vale menos do que um estudo observacional, que vale menos do que um estudo com sorteio dos participantes, que vale menos do que uma revisão que junta vários estudos. Com essa régua, ficou possível separar o que funciona do que só parecia funcionar.

Isso foi uma conquista grande, e ela continua valendo. Qualquer conduta que eu proponha precisa passar por aí primeiro.

O detalhe que muda tudo: a evidência descreve a média

Aqui entra a parte que raramente é dita em voz alta.

Quando um estudo conclui que um tratamento funciona, ele está dizendo que, no grupo estudado, a média das pessoas melhorou. É uma informação valiosa, e é ela que sustenta as diretrizes. Só que média é um resumo, e todo resumo esconde a variação que existe dentro dele. Dentro do mesmo estudo há quem tenha melhorado muito, quem tenha melhorado pouco e quem não tenha respondido. Você é uma dessas pessoas, e o resultado médio não diz qual.

Um exemplo que aparece na prática: existe uma recomendação consolidada de suplementar ácido fólico na gestação, e ela salva vidas. Acontece que uma parte da população carrega variações genéticas que dificultam transformar o ácido fólico na forma que o corpo realmente usa. Para essa pessoa, seguir a recomendação geral pode entregar menos do que deveria, e existe a opção da forma já ativa da vitamina. Isso não quer dizer que toda gestante precise trocar de suplemento, e sim que a decisão depende de avaliação e de exames, e não de um palpite sobre genética. A diretriz não está errada. Ela simplesmente foi escrita para a maioria, e essa paciente específica não está nela.

Reconhecer isso não é desprezar a evidência. É saber o que ela está medindo.

O tamanho real da certeza científica

Existe uma impressão de que quase tudo em medicina está comprovado com alto grau de certeza. Os próprios dados mostram outra coisa.

Uma análise publicada no JAMA revisou mais de sete mil recomendações das diretrizes de cardiologia americanas, que estão entre as mais bem construídas do mundo. A mediana de recomendações apoiadas no nível mais alto de evidência foi de 11 por cento. Quase metade se apoiava em estudos menores ou em consenso de especialistas.

Isso não significa que a medicina seja um chute. Significa que boa parte do que se faz todos os dias sempre dependeu de julgamento clínico, e que exigir prova definitiva para uma conduta e aceitar outra sem a mesma exigência é uma incoerência comum.

Há também um problema conhecido de como a ciência chega até nós. Um estudo do New England Journal of Medicine comparou 74 pesquisas de antidepressivos registradas na agência reguladora americana com o que foi publicado nas revistas. Pela literatura publicada, 94 por cento dos estudos pareciam positivos. Pela análise da agência, 51 por cento eram. Uma atualização feita em 2022 mostrou que a transparência melhorou nos medicamentos mais recentes, mas o desequilíbrio ainda existe.

A conclusão prática não é desconfiar da ciência. É ler o estudo inteiro antes de transformá-lo em conduta.

O que a medicina funcional integrativa acrescenta

A medicina funcional integrativa parte de outra pergunta. Em vez de “qual é o tratamento para este sintoma”, ela pergunta por que este sintoma apareceu nesta pessoa, agora.

Na prática, isso significa investigar o que sustenta o quadro:

• como está a alimentação de verdade, e não a alimentação que a pessoa acha que faz
• como está o sono, e como estava antes de o sintoma começar
• como o intestino digere, absorve e se comporta
• como o corpo produz energia dentro das células
• o que os exames mostram, incluindo exames de precisão como a metabolômica
• o que aconteceu na vida da pessoa antes do sintoma aparecer

Nada disso substitui o diagnóstico. Tudo isso explica o terreno onde o diagnóstico se instalou, e é esse terreno que muda a conduta de uma pessoa para outra.

As duas lado a lado

Repare na última linha. O destino é o mesmo. O que muda é quanto do caminho foi ajustado à pessoa.

Como isso aparece na consulta

Na prática, o raciocínio é este, nesta ordem:

1. Diagnóstico primeiro. Nenhum exame de precisão substitui o exame que fecha ou afasta um diagnóstico. Se existe uma doença ali, ela precisa ser nomeada e tratada.
2. A conduta validada é o ponto de partida. O que a ciência já mostrou que funciona não se abandona porque soa convencional demais.
3. A investigação individual entra em seguida. História, rotina, sintomas, exames de sempre e exames de precisão, todos lidos juntos.
4. O ajuste vem do que foi encontrado, não de um protocolo pronto que se aplica a todo mundo que chega com a mesma queixa.

É por isso que duas pessoas com o mesmo cansaço podem sair com condutas diferentes. Não é improviso. É que a investigação encontrou coisas diferentes.

Resumo rápido

• A medicina baseada em evidências organizou a ciência e continua sendo o ponto de partida de qualquer conduta.
• O que ela mede é o comportamento médio de um grupo, e a consulta acontece com um indivíduo, que pode estar fora dessa média.
• Nas diretrizes de cardiologia americanas, a mediana de recomendações com o nível mais alto de evidência foi de 11 por cento, e quase metade se apoiava em consenso de especialistas.
• O viés de publicação faz tratamentos parecerem melhores do que são, o que torna a leitura crítica parte do trabalho médico.
• A medicina funcional integrativa não troca a evidência por outra coisa, ela acrescenta a pergunta sobre por que aquele quadro apareceu naquela pessoa.
• Na consulta, o diagnóstico vem primeiro, a conduta validada vem em seguida, e o ajuste vem do que a investigação individual mostrou.

Perguntas frequentes

Medicina funcional integrativa tem evidência científica?

Tem, e ela usa a mesma literatura científica que o resto da medicina. A diferença não está na fonte, está na pergunta. O estudo científico responde o que funciona melhor para a maioria das pessoas de um grupo. A consulta acontece com uma pessoa só, que pode estar dentro ou fora dessa maioria. A medicina funcional integrativa parte da evidência disponível e acrescenta a investigação do que é diferente naquele paciente: alimentação, sono, intestino, exames, história e contexto. Não é abandonar a ciência, é aplicar a ciência a um indivíduo em vez de aplicar a um número médio.

Qual a diferença entre medicina funcional integrativa e medicina tradicional?

A medicina que se pratica hoje se apoia em diretrizes construídas a partir de estudos de população, e isso dá segurança e previsibilidade. A medicina funcional integrativa trabalha com essas mesmas diretrizes, e vai um passo atrás na pergunta: por que este sintoma apareceu nesta pessoa, agora. Em vez de partir direto do sintoma para o tratamento, ela investiga o que sustenta o sintoma, como alimentação, sono, estresse, digestão, produção de energia e uso de nutrientes. As duas não se excluem. A conduta segura continua vindo do que a ciência validou, e a personalização vem do que a investigação individual mostrou.

Quanto do que a medicina faz tem evidência científica forte?

Menos do que a maioria das pessoas imagina. Uma análise de mais de sete mil recomendações das diretrizes de cardiologia americanas, publicada no JAMA, encontrou uma mediana de apenas 11 por cento das recomendações apoiadas no nível mais alto de evidência, enquanto quase metade se apoiava em opinião de especialista ou em estudos menores. Isso não desqualifica a medicina, e sim mostra que boa parte da prática clínica sempre dependeu de julgamento médico. Reconhecer isso é o que permite discutir cada caso com honestidade, em vez de tratar toda conduta como se fosse uma certeza absoluta.

O que é viés de publicação?

É a tendência de os estudos com resultado positivo serem publicados mais do que os estudos com resultado negativo, o que faz um tratamento parecer melhor do que ele é. O exemplo mais conhecido foi publicado no New England Journal of Medicine: entre 74 estudos de antidepressivos registrados na agência reguladora americana, a literatura publicada dava a impressão de que 94 por cento tinham sido positivos, enquanto a análise da própria agência mostrava 51 por cento. Uma atualização feita em 2022 mostrou que o problema diminuiu com os medicamentos mais novos, mas ainda existe. Por isso ler um estudo com senso crítico faz parte do trabalho médico.

Preciso escolher entre uma abordagem e outra?

Não, e essa escolha seria ruim para você. Abrir mão da evidência científica é abrir mão da segurança que ela oferece, e isso não é medicina funcional integrativa, é imprudência. Abrir mão do olhar individual é aceitar que a média decida por você, mesmo quando o seu corpo mostra outra coisa. Na prática, o caminho é usar a conduta validada como ponto de partida e ajustar o que a sua investigação mostrar que precisa ser ajustado, com acompanhamento médico.

Você já fez o tratamento certo e mesmo assim não melhorou?

Em consulta, avalio o seu caso com história e exames, e leio os exames de sempre junto com exames de precisão, como a metabolômica, para entender por que o seu corpo respondeu diferente do esperado. Agende a sua consulta aqui.

Referências científicas

Segundo o PubMed:

• Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA, 2009. DOI
• Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. The New England Journal of Medicine, 2008. DOI
• Turner EH, Cipriani A, Furukawa TA, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy: Updated comparisons and meta-analyses of newer versus older trials. PLoS Medicine, 2022. DOI

Este conteúdo tem caráter informativo e educativo. Ele não substitui a consulta médica nem serve como prescrição. Nenhuma conduta descrita aqui deve ser iniciada ou interrompida por conta própria, e a decisão sobre exames e tratamento é individual, feita em consulta.