Insônia: as causas que o exame de rotina não mostra

Se você chegou aqui procurando as causas da insônia, provavelmente já tentou o óbvio. Deitar mais cedo, cortar o café da tarde, desligar a televisão. E continua acordando às quatro da manhã, ou rolando na cama com a cabeça acelerada.

A resposta curta é que o sono não é um interruptor. Ele é o resultado de dois movimentos que precisam acontecer em horário certo dentro do corpo. O cortisol, que é o hormônio do estresse, precisa estar baixo à noite. E a melatonina, que é o hormônio que avisa ao corpo que anoiteceu, precisa ser fabricada. Quando um dos dois sai do horário, o sono vai junto.

Cortisol alto na hora errada tem causa, e dá para medir. Fabricar melatonina depende de matéria-prima que vem da alimentação e de nutrientes específicos, e isso também dá para medir. Só que nada disso aparece num exame de rotina, porque nada disso costuma ser pedido.

Dormir mal e insônia não são a mesma coisa

Vale separar as duas antes de seguir, porque viraram sinônimo na conversa do dia a dia e não são.

Dormir mal é uma queixa. Uma semana de preocupação, um jantar muito tarde, um quarto claro demais, uma viagem. É comum, e costuma passar quando a causa passa.

A insônia crônica é outra coisa. Ela está entre os transtornos do sono, que são quadros clínicos com critérios próprios, envolve dificuldade repetida de iniciar ou de manter o sono por tempo prolongado e cobra o preço no dia seguinte. Quem define isso é a avaliação médica, não um teste de internet.

Os sinais das duas situações se sobrepõem, e é por isso que a queixa sozinha não vira diagnóstico. O que este texto mostra é o que costuma estar por trás de uma noite ruim que se repete, e o que dá para investigar.

Insônia e cortisol: o hormônio do estresse fora de hora

O cortisol tem hora marcada. Ele sobe pela manhã, atinge o pico cerca de uma hora depois de a pessoa acordar, cai ao longo do dia e fica baixo à noite. É por volta das oito da noite que o corpo começa a expressar os genes que fabricam a melatonina.

Quem comanda esse ritmo é o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, também chamado de eixo do estresse. Ele é o eixo hormonal que influencia todos os outros, sem exceção, e por isso é o primeiro lugar para onde se olha quando alguma coisa crônica não resolve.

Picos de cortisol ao longo do dia são normais. São respostas a um susto, a uma cobrança, a um esforço. O corpo sobe e volta ao ritmo. Umas pessoas voltam mais rápido, outras mais devagar, e isso não é fraqueza, é característica individual.

O problema aparece quando o estresse deixa de ser um evento e vira rotina. No estresse crônico, a curva vai mudando de desenho.

Numa primeira fase, o pico da manhã já não acontece com a mesma força, a tarde fica um pouco mais alta e a curva vai ficando mais retilínea. À noite o cortisol fica elevado, porque o corpo está sempre em alerta. Nessa fase o sono já começa a ficar difícil, mas a pessoa ainda tem energia e nem sempre percebe.

Numa fase seguinte o cortisol noturno sobe mais, e aí o sono fica ruim de verdade. E entra um círculo que se alimenta sozinho, porque o sono fragmentado eleva o cortisol e o cortisol elevado fragmenta o sono.

Mais adiante o desenho muda de novo. A manhã fica baixa, a curva fica achatada, e a pessoa acorda sem o pico que deveria ter. Esse quadro é chamado de disfunção do eixo, e o nome é preciso: a glândula está sadia, o que se desarrumou foi a conversa entre ela e o cérebro. É por isso que os exames de adrenal costumam vir normais em quem está exatamente assim. Ele costuma vir acompanhado de um cansaço que não passa com descanso, assunto que está detalhado no texto sobre fadiga crônica.

Isso não é uma sequência obrigatória, e nem sempre existe um evento único que marca o começo. Muitas vezes é uma vida inteira de sobrecarga, sem um marco claro.

Não pegar no sono e acordar de madrugada não são a mesma queixa

Essa diferença muda a investigação, e é a pergunta que quase nunca é feita na consulta.

Quem não consegue pegar no sono chega à noite com o cérebro ainda ligado. Luz forte, tela até tarde, trabalho ou série tensa até a hora de deitar, e a cabeça segue trabalhando depois que o corpo já deitou. É a queixa de pensamentos acelerados na hora de dormir. Nesse cenário o freio químico do cérebro não entrou em ação, e a melatonina foi produzida atrasada, ou nem foi.

Quem acorda no meio da noite tem outra história. O cortisol já começa a subir entre as quatro e as oito da manhã, preparando o corpo para o dia. Se o sono está superficial e não está ciclando pelas fases que deveria, qualquer elevação pequena de cortisol nesse horário desperta a pessoa, e voltar a dormir fica difícil.

Repare no que isso significa. O despertar das quatro da manhã não é o problema daquele minuto, é o aviso de que o sono da noite inteira não estava reparador. Existe também a situação de acordar e começar a lembrar dos problemas, que é outra causa, e as duas podem acontecer juntas.

E existe uma causa de sono não reparador que precisa ser descartada antes de qualquer outra, principalmente em quem ronca alto, acorda com a boca seca ou dorme com sensação de sufoco: a apneia do sono, em que a respiração para por alguns segundos várias vezes durante a noite. Ela tem investigação própria, e é a primeira pergunta quando o sono não descansa mesmo com as horas dormidas.

Vale saber o que se perde nessas noites. O hormônio do crescimento, que no adulto trabalha na reparação dos tecidos, é liberado nas fases 3 e 4 do sono não REM. Em quem tem privação de sono, a curva desse hormônio aparece achatada nos estudos. Ou seja, o preço de um sono picado não é só o cansaço do dia seguinte. Se essa é a sua queixa principal, o texto sobre acordar cansado mesmo dormindo desdobra esse ponto.

As peças que o corpo usa para fabricar melatonina

A melatonina não vem do nada. Ela é o fim de uma linha de montagem que começa no prato.

O primeiro elo é o triptofano, um aminoácido essencial, ou seja, o corpo não produz o quanto precisa e ele vem da alimentação. O triptofano é convertido em 5-hidroxitriptofano, e daí em serotonina. Só então, e apenas na ausência de luz, a serotonina é convertida em melatonina.

Cada uma dessas etapas depende de uma enzima, e cada enzima depende de nutrientes para funcionar.

• A primeira enzima precisa de tetraidrobiopterina, uma molécula que o corpo fabrica e que depende do ciclo do folato, a vitamina B9.
• A segunda precisa de piridoxal 5 fosfato, que é a forma ativa da vitamina B6.
• A vitamina B2 entra em dois pontos dessa mesma linha, e o cobre entra em um terceiro. É por isso que o problema raramente é uma peça só.
• E vale lembrar que cerca de 90% da serotonina do corpo é produzida no trato digestivo. Ela não sobe para o cérebro pronta, mas o intestino é onde a matéria-prima é absorvida e onde boa parte da maquinaria trabalha, e é por isso que ele entra nessa conversa.

Existe ainda o outro lado da noite, que é desacelerar o cérebro. Quem faz isso é o GABA, o neurotransmissor mais inibitório do sistema nervoso central, o freio químico. E o magnésio é necessário para a ligação e a ativação dos receptores de GABA. Sem nível adequado de magnésio, o receptor não é ativado direito.

A falta de magnésio não é rara. Levantamentos feitos em países com água mais rica em magnésio do que a nossa encontraram deficiência em mais de 80% das mulheres e 70% dos homens. Nas pesquisas com suplementação de magnésio em pessoas com insônia primária, houve melhora da gravidade da queixa e do tempo para pegar no sono. A vitamina B6, a taurina e o zinco participam da mesma via, ajudando a converter o ácido glutâmico em GABA.

Isso não é uma lista de suplementos para dormir. É o mapa do que pode estar faltando, e o que falta em cada pessoa é diferente, por isso a decisão passa por avaliação médica. Se quiser entender melhor cada peça, vale ler sobre o triptofano e a via da serotonina e sobre as formas de magnésio e para que serve cada uma.

Quando a inflamação desvia a matéria-prima do sono

O triptofano tem dois destinos possíveis, e eles não são do mesmo tamanho. A maior parte dele, cerca de nove em cada dez, segue por uma rota chamada via das quinureninas, que não tem nada a ver com sono. Só uma fração pequena vira serotonina, e é dessa fração que sai a sua melatonina. Ou seja, a fila para o sono já começa curta, e é isso que explica por que comer alimentos com triptofano nem sempre resolve.

E quando existe inflamação ou estresse oxidativo, ela fica ainda menor. Inflamação e estresse oxidativo aumentam as enzimas chamadas indoleamina 2,3-dioxigenase e triptofano 2,3-dioxigenase, que são justamente as que abrem a outra rota. Quem decide isso não é a vontade da pessoa.

O resultado é duplo. Sobra menos triptofano para virar serotonina, e portanto para virar melatonina. E a via das quinureninas produz o ácido quinolínico, que aumenta o estímulo do glutamato, que é excitação, o contrário do que se quer à noite.

Tem mais. A tetraidrobiopterina, aquela molécula da primeira enzima, é altamente oxidável no sistema nervoso central. Quando ela oxida, a rota da serotonina simplesmente não anda.

Faz sentido do ponto de vista do corpo. Um organismo inflamado prioriza estar alerta, não estar calmo. O problema é quando essa inflamação não é um episódio, e sim o estado de todo dia.

Insônia: o que investigar em exame

O cortisol livre, que é a fração que realmente se liga ao receptor e produz efeito, corresponde a menos de 5% do cortisol total. O restante circula preso a uma proteína. Isso quer dizer que o número do cortisol no sangue muitas vezes não reflete o que está chegando ao receptor.

Por isso o exame que mais ajuda aqui é a curva de cortisol salivar. São três coletas em casa, em horários diferentes do dia, e é assim que a curva aparece de verdade. Ir ao laboratório de manhã, de tarde e antes de dormir não reproduz o ritmo, e o resultado perde o sentido.

A forma de coletar importa e decide se o exame presta: é a saliva direto no tubo, e não algodão na boca nem raspagem. Vale confirmar isso com o laboratório antes de marcar, porque nem todos têm rotina com hormônio na saliva.

O cortisol dosado no sangue pela manhã continua tendo uma função, que é descartar algumas situações. Um valor muito baixo em alguém estressado e cansado é estranho e merece atenção. Mas ele diz pouco sozinho.

A produção noturna de melatonina também pode ser medida na saliva. E quando a curva do cortisol está boa e só a melatonina está baixa, o caminho costuma ser mais simples de resolver.

A metabolômica soma a esses exames uma camada que os outros não dão. Ela mostra os metabólitos, que são os produtos que sobram das reações do corpo, e com eles dá para ver se a via está andando.

• O 5-hidroxindolacetato é o marcador funcional da serotonina. Ele mostra o que aconteceu com o triptofano na prática, e a dosagem de serotonina no sangue não é sensível para isso.
• Os marcadores da via das quinureninas, como o quinolinato, o quinurenato e o xanturenato, mostram para onde o triptofano está indo, e ainda sinalizam necessidade de vitamina B6.
• O homovanilato e o vanilmandelato mostram como estão a dopamina e a noradrenalina, que participam do estado de alerta.

O triptofano pode aparecer normal no exame e o marcador da rota estar baixo. Ou seja, a matéria-prima está lá e o caminho não está sendo percorrido. Se a metabolômica é novidade para você, comece por o que é a metabolômica e como o exame funciona.

O que a higiene do sono realmente faz

Higiene do sono virou sinônimo de lista de dez dicas, e por isso deixou de ser levada a sério. O mecanismo por trás de cada item é concreto.

Em 2017 o Nobel de Medicina foi para a descoberta dos genes do relógio biológico, que regulam a expressão de outros genes ao longo das 24 horas. São eles que marcam a hora de cada coisa acontecer, incluindo a hora de liberar hormônio e a hora de suprimir a digestão.

O principal sinal para esse relógio é a luz. A pele e o olho são fotossensíveis, e a luz natural pela manhã, de preferência logo depois de acordar, é o que ajusta o relógio para o dia inteiro. Quem vive em luz artificial o dia todo vai perdendo essa referência, e o sono piora aos poucos, sem que a pessoa relacione uma coisa com a outra.

À noite vale o contrário. A luz branca das telas tem comprimento de onda azul, e os estudos mostram que ela atrasa o ritmo circadiano, piora o tempo para adormecer, reduz a melatonina e a quantidade de sono REM, e ainda piora o alerta na manhã seguinte. Luz de baixa intensidade, mais amarelada ou avermelhada, faz o oposto. Em pesquisa com óculos de lente âmbar usados a partir do início da noite, a qualidade do sono e a produção de melatonina melhoraram.

E não adianta um truque isolado. Num estudo com três grupos, o maior aumento de melatonina apareceu no grupo que juntou as coisas: café da manhã mais proteico com vitamina B6, exposição à luz do sol durante o dia e luz âmbar de baixa intensidade à noite.

O horário da última refeição também pesa. Por volta das dez e meia da noite os movimentos do trato digestivo já estão sendo suprimidos. Jantar às nove ou às dez significa pedir digestão numa hora em que o corpo está desligando essa função.

O horário do treino também entra. O exercício aeróbico é o que mais mexe com o sono, e ele rende melhor de manhã, com o ideal de não passar do início da noite. Quem só consegue treinar tarde tende a dormir melhor priorizando a musculação, porque o aeróbico libera mais cortisol, e cortisol é justamente o que não se quer alto naquela hora.

E existe um item que costuma ficar de fora dessa conta, porque ele parece ajudar. A bebida alcoólica à noite faz a pessoa pegar no sono mais rápido, e por isso vira hábito de quem não dorme bem. Só que ela acelera a passagem pelas primeiras fases do sono e piora bastante a percepção de sono reparador, em até quarenta por cento nos estudos. É exatamente o cenário do despertar da madrugada descrito acima, sono superficial que não cicla.

O resto vem junto e é mais simples do que parece. Celular carregando ao lado da cama, televisão ligada até dormir, série que deixa tenso, café tarde demais. O coração acelera na série porque o corpo está vivendo aquilo. Ninguém precisa voltar à época das cavernas, mas quanto mais distante da biologia, mais caro sai.

Uma palavra sobre remédio para dormir

Quem já toma medicação para dormir continua o tratamento exatamente como foi prescrito. Ajustar, trocar ou reduzir é decisão do médico que acompanha, com a pessoa na frente, e nunca por conta própria nem por causa de um texto lido na internet.

O que muda quando se investiga a causa é outra coisa. Olhar para o eixo do estresse, para os nutrientes que a fabricação da melatonina exige e para a inflamação é somar ao que já está sendo feito, cuidando da parte que o remédio não cobre.

Resumo rápido

• O sono depende de dois horários internos, o cortisol baixo à noite e a melatonina fabricada à noite.
• Dormir mal é uma queixa comum. A insônia crônica é um quadro clínico com critérios próprios e avaliação médica.
• No estresse crônico o cortisol noturno sobe, o sono fragmenta, e o sono fragmentado eleva o cortisol de novo.
• Não pegar no sono e acordar de madrugada são queixas diferentes e investigam-se de formas diferentes. E a apneia do sono se descarta antes das duas.
• A melatonina vem do triptofano, que vem da alimentação, e a rota depende de vitamina B6, do ciclo do folato e do intestino.
• O magnésio ativa os receptores de GABA, que é o freio químico do cérebro à noite.
• A maior parte do triptofano já segue por outra rota que não é a do sono. Inflamação e estresse oxidativo estreitam ainda mais a fração que vira serotonina.
• A curva de cortisol salivar mostra o cortisol livre, e a metabolômica mostra se a via da serotonina está andando.
• Na higiene do sono, o horário do treino e a bebida alcoólica à noite pesam tanto quanto a tela.
• Quem usa medicação para dormir mantém o tratamento. Quem ajusta é o médico que acompanha.

Perguntas frequentes

O que causa insônia?

Na maior parte das vezes não é uma causa só. O sono depende de dois movimentos que acontecem em horário certo dentro do corpo. O cortisol, que é o hormônio do estresse, precisa estar baixo à noite, e a melatonina, que é o hormônio que avisa ao corpo que anoiteceu, precisa ser fabricada. O estresse que virou rotina mantém o cortisol alto no fim do dia, e a luz das telas à noite atrasa a produção de melatonina. Além disso, fabricar melatonina depende de matéria-prima que vem da alimentação, a partir do triptofano, e de nutrientes como a vitamina B6, o magnésio e o zinco. Inflamação e estresse oxidativo desviam essa mesma matéria-prima para outra rota. Por isso a investigação olha para o eixo do estresse, para os nutrientes, para o intestino e para a inflamação, e não só para o horário em que a pessoa deita.

Dormir mal algumas noites já é insônia?

Não. Dormir mal é uma queixa, e é comum. Uma semana de preocupação, um jantar muito tarde, um quarto claro demais ou uma viagem já bastam para isso, e costuma passar quando a causa passa. A insônia crônica é diferente. Ela está entre os transtornos do sono, que são quadros clínicos com critérios próprios, envolve dificuldade repetida de iniciar ou de manter o sono por tempo prolongado e cobra o preço no dia seguinte. Os sinais das duas situações se sobrepõem, e é exatamente por isso que a queixa sozinha não vira diagnóstico. Quem define isso é a avaliação médica, com história clínica e exame, não um teste de internet.

Por que eu acordo de madrugada e não consigo voltar a dormir?

O cortisol não sobe só na hora de acordar, ele já começa a subir entre as quatro e as oito da manhã, para preparar o corpo para o dia. Quando o sono está superficial e não está passando pelas fases que deveria passar, qualquer elevação pequena de cortisol nesse horário é suficiente para despertar a pessoa, e voltar a dormir fica difícil. O despertar da madrugada, nesse caso, é menos um problema daquele minuto e mais o sinal de que o sono da noite inteira não estava reparador. Existe também a situação em que a pessoa acorda e começa a lembrar dos problemas, e aí o caminho da investigação é outro. As duas coisas podem acontecer juntas. E, antes de qualquer uma delas, a apneia do sono precisa ser descartada, principalmente em quem ronca alto, acorda com a boca seca ou com sensação de sufoco.

Quais exames ajudam a investigar a insônia?

O exame que mais muda o entendimento é a curva de cortisol salivar. O cortisol livre, que é a fração que realmente se liga ao receptor, corresponde a menos de 5% do cortisol total, e é ele que a saliva mostra. São três coletas em casa, em horários diferentes, porque ir ao laboratório de manhã, de tarde e antes de dormir não reproduz o ritmo. A forma de coletar decide se o exame presta: é a saliva direto no tubo, e não algodão na boca, então vale confirmar isso com o laboratório antes. O cortisol dosado no sangue pela manhã serve para descartar algumas situações, mas diz pouco sozinho. A produção noturna de melatonina também pode ser medida na saliva. A metabolômica soma a esses exames marcadores que mostram se o triptofano está mesmo virando serotonina, e para onde ele está indo quando não está.

Falta de magnésio ou de triptofano pode atrapalhar o sono?

Pode, e por caminhos diferentes. O triptofano é um aminoácido essencial, ou seja, o corpo não produz o quanto precisa e ele vem da alimentação. É dele que sai a serotonina, e da serotonina sai a melatonina. O magnésio entra em outro ponto, na ativação dos receptores de GABA, que é o neurotransmissor mais inibitório do sistema nervoso central, o que desacelera o cérebro à noite. A falta de magnésio é comum, e as pesquisas com suplementação de magnésio em pessoas com insônia primária mostraram melhora da gravidade da queixa e do tempo para pegar no sono. Isso não transforma nenhum dos dois em indutor de sono, e a quantidade certa não é a mesma para todo mundo, por isso a decisão é de avaliação médica.

Quer entender o que está tirando o seu sono?

Em consulta, avalio o seu caso com história e exames. A avaliação pode incluir exames de precisão, como a curva de cortisol salivar e a metabolômica somada aos exames de sempre, para entender como está o seu eixo do estresse, se a via que fabrica a sua melatonina está andando e o que ajustar de acordo com o seu metabolismo. Agende a sua consulta aqui.

Referências científicas

Segundo o PubMed:

• Badawy AA-B. Kynurenine Pathway of Tryptophan Metabolism: Regulatory and Functional Aspects. International Journal of Tryptophan Research, 2017. DOI
• Baranyi A, Amouzadeh-Ghadikolai O, von Lewinski D, et al. Revisiting the tryptophan-serotonin deficiency and the inflammatory hypotheses of major depression in a biopsychosocial approach. PeerJ, 2017. DOI
• Mitani H, Shirayama Y, Yamada T, Kawahara R. Plasma levels of homovanillic acid, 5-hydroxyindoleacetic acid and cortisol, and serotonin turnover in depressed patients. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2006. DOI
• Dressle RJ, Feige B, Spiegelhalder K, et al. HPA axis activity in patients with chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis of case-control studies. Sleep Medicine Reviews, 2022. DOI

Este artigo tem caráter informativo e educativo. Ele não substitui a consulta médica nem serve como base para autoprescrição. Quem já usa medicação para dormir mantém o tratamento exatamente como foi prescrito, porque ajustar, trocar ou reduzir é decisão do médico que acompanha o caso.